Diabetes mellitus type 2

Insulatard gaat binnenkort uit de handel. Als het goed is hebben jullie van jullie lokale apotheker een overzicht ontvangen van alle gebruikers. 

Omzetting van insulatard naar glargine 100 E/ml (abasaglar of lantus) kan in principe 1 op 1. Dezelfde eenheden en ook hetzelfde tijdstip kan aangehouden worden. Wij adviseren wel een controle van de nuchtere bloedglucose (twee dagen). Dus als een patiënt bijvoorbeeld 24 eenheden Insulatard NPH voor het slapen spuit dan stapt deze patiënt over op 24 eenheden Abasaglar of Lantus tussen het avondeten en het slapen.

Mocht er een switch gemaakt worden bij het omzetten van NPH in de avond naar glargine in de ochtend, dan avonddosering NPH overslaan en de volgende ochtend de glargine starten.

Uitzonderingen

Let op: er zijn 3 uitzonderingen waarbij je voorzichtiger moet zijn:

• Bij kwetsbare mensen
• Bij kans op een hypo (nuchter bloedglucose < 8 en/of HbA1c onder de streefwaarde)
• Bij omzetting van 2 keer per dag NPH-insuline

Bij deze 3 uitzonderingen is je startdosis lantus/abasaglar 80% van de NPH eenheden.

Overstapschema en podcast

Op de site van Langerhans staat een overstapschema en kan je een korte podcast over dit onderwerp beluisteren:

langerhans.com

Meer weten? 

Mocht je een vraag hierover hebben, dan kun je terecht bij je lokale apotheker of bij de kaderhuisarts diabetes van Humo:

Hester van Doorninck
h.vandoorninck@humovoorhuisartsen.nl

Mounjaro (tirzepatide) is inmiddels enige maanden op de markt in Nederland en de sterktes 2.5, 5, 7.5 en 10 mg zijn verkrijgbaar.

Vanaf mei wordt de 12.5 mg verwacht. De HbA1c daling bij diabetes is met de 12.5 en 15 mg niet veel groter te verwachten dan met de 10 mg volgens Lilly. Er is vergoeding voor de indicatie diabetes. De bijbetaling wordt tot 250 euro vergoed via terugbetaalregeling.nl, en daarna zorgt Lilly ook bij de verzekeraars voor betaling van het verschil met de andere GLP1 agonisten.

Mounjaro 5 mg is qua werkzaamheid ongeveer vergelijkbaar met Ozempic 1 mg. Eli Lilly zegt dat ze voldoende voorraad hebben om ook voor de indicatie obesitas Mounjaro te leveren. Daar is echter nog geen vergoeding voor en de kosten zijn aanzienlijk. We hebben met elkaar afgesproken dat we nog terughoudend zijn in het voorschrijven van tirzepatide, totdat de resultaten op cardiovasculaire eindpunten bekend zijn. Dit verwachten we rond de zomer.

GLP1-agonisten bij obesitas

Er is veel vraag naar GLP1-agonisten voor afvallen. Saxenda is de enige die na 1 jaar GLI zonder effect een vergoedingsstatus hiervoor heeft. Ozempic is betaalbaarder dan Mounjaro, maar heeft hier geen indicatie voor en de markt in Nederland ervaart nog steeds krapte voor de indicatie diabetes. 

Hierdoor vragen we iedereen om zeer terughoudend te zijn bij het honoreren van recepten voor GLP1-agonisten om af te vallen op eigen kosten, met uitzondering van Saxenda. 

Meer weten? 

Mocht je een vraag hierover hebben, dan kun je terecht bij je lokale apotheker of bij de kaderhuisarts diabetes van Humo:

Hester van Doorninck
h.vandoorninck@humovoorhuisartsen.nl

Het proces voor funduscontrole bij diabetespatiënten is veranderd. Sinds begin dit jaar is Eyescan de samenwerkingspartner die de oogzorg voor Bernhoven verzorgt. In dit bericht van Bernhoven vind je alle wijzigingen.

Aanmelden

U kunt uw patiënt voor een fundusfoto oproepprotocol aanmelden in ZorgDomein, net zoals u dat doet voor het chronisch bloedafnameprotocol. Voor het fundusonderzoek kiest u de frequentie: één keer per twee jaar. Uw patiënt wordt dan automatisch opgeroepen voor het maken van een afspraak voor de fundusfoto, op de door u opgegeven startdatum.

Afspraak maken

De administratie BDC (Oproepdienst) van Bernhoven nodigt uw patiënt uit om zelf een afspraak te maken voor een fundusfoto. In de uitnodigingsbrief is een QR-code toegevoegd, waarmee de patiënt direct op de juiste plek terechtkomt om een afspraak te plannen. Via het telefoonnummer op de brief kan uw patiënt indien nodig geholpen worden met het maken van de afspraak.

Uitslag fundusfoto

Geen afwijkende uitslag:
Indien een patiënt tweemaal achtereenvolgens is beoordeeld zonder zichtbare retinopathie (R0), wordt het protocol, conform de richtlijn, aangepast naar eens per drie jaar.

Afwijkende uitslag:
Bij een afwijkende uitslag zal de PA of optometrist beoordelen wat het beste is voor de patiënt:

• Controle na 1 jaar
• Controle na 2 jaar
• Doorverwijzing naar de oogarts.

In alle gevallen zal de administratie BDC (Oproepdienst) ervoor zorgen dat uw patiënt in het juiste protocol komt óf wordt opgeroepen door Eyescan voor een controle bij de oogarts.

Doorverwijzing naar de oogarts na een afwijkende fundusfoto

Indien na beoordeling van de fundusfoto een oogheelkundige controle nodig is:

• Wordt uw patiënt opgeroepen door Eyescan.
• Eyescan plant een afspraak met de patiënt.
• Er is geen verwijzing nodig vanuit de huisarts.

Na de afspraak met de oogarts

• De huisarts ontvangt een brief met het beleid van Eyescan
• De administratie BDC (Oproepdienst) wordt geïnformeerd of de termijn voor de fundusfoto gewijzigd of stopgezet moet worden. Zij passen dit aan.

Andere zorgverlener

Wenst uw patiënt door een andere oogarts dan Eyescan geholpen worden voor de beoordeling, dan dient uw patiënt actief de afspraak te annuleren/niet te maken en dient u als huisarts een verwijzing te schrijven naar de oogarts naar wens.

Vragen

• Inhoudelijke vragen over de fundusfoto of de doorverwijzingen: uden@eyescan.nl
• Vragen over het fundusfoto- en oproepproces: oproepdienst@bernhoven.nl

Sinds kort is het team van de voetpoli in Bernhoven uitgebreid met een orthopedisch voetspecialist.

Op de diabetische voetpoli in Bernhoven werken verschillende specialisten samen in één spreekuur:

• Een vaatchirurg, diabetisch podotherapeut en wondverpleegkundige beoordelen samen de situatie van de patiënt;
• Andere experts, zoals een internist of revalidatiearts, sluiten aan als dat nodig is;
• Vaak brengt de patiënt ook de eigen orthopedisch schoenmaker mee, zodat we samen de beste oplossingen kunnen bieden.
• Nieuw in dit team is de orthopedisch voet- en enkelspecialist. Bij complexe voetproblematiek biedt deze specialist extra waarde. Hij werkt nauw samen met de orthopeden vanuit een gedeelde visie.

De eerste patiënten zijn al gezien en de samenwerking wordt door iedereen positief ervaren. Met deze uitbreiding voldoet de zorg nog beter aan de landelijke richtlijnen en past de zorg bij wat deze kwetsbare groep patiënten nodig heeft.

Aandachtspunten

• Een plantair voetulcus, dus een ulcus aan de onderkant van de voet op de voetzool moet altijd DIRECT met spoed worden ingestuurd.
• Bij een ulcus op de bovenzijde van de voet kan de huisarts samen met de podotherapeut wel eerst proberen het ulcus te behandelen. Indien er na 2-3 weken geen genezing is, patiënt insturen via ZD naar de voetpoli.
• Bij voetulcus moet een SGLT2, bijv. empa- of dapagliflozine, tijdelijk gestaakt worden. Als het voetulcus genezen is mag de SGLT2 weer herstart worden.

Zie ook paragraaf 4.3.1 (beleid bij een diabetisch voetulcus) van het zorgprogramma:

Zorgprogramma DM2

Per 1 juli 2025 zal Novo Nordisk stoppen met het leveren van Insulatard Pen-fill en Insulatard FlexPen. Tevens zal per 1 januari 2027 worden gestopt met de productie van Levemir en Novomix 50.

De medicatie van patiënten moet worden omgezet naar een andere insuline. Onderstaand de alternatieven:

NPH-insuline: 

• Humuline KwikPen of patronen

Langwerkende insuline:

• Abasaglar^® 100 IE/ml KwikPen™, 3 ml (voorgevulde pen)
• Lantus^® 100 IE/ml 3 ml patroon (geschikt voor gebruik met JuniorSTAR^® en ClikSTAR^®)
• Lantus^® SoloStar^® 100 IE/ml, 3ml (voorgevulde pen)

Het is altijd verstandig om bij het omzetten voorzichtig te starten met 80% van de oude dosering. Bijv. als een patiënt 30^E insulatard gebruikt, start je met 24 E Abasaglar of Humuline.

De apotheken zullen in februari/maart per praktijk een lijst aanleveren met de patiënten die Insulatard gebruiken, zodat de medicatie op tijd omgezet kan worden.

De nieuwe standaard DM2 is uit. Humo organiseert twee online nascholingen over de nieuwe diabetes standaard, in samenwerking met Langerhans.

Scholingen

Op 17 april en 7 mei biedt de Humo Academie, in samenwerking met Langerhans, twee online nascholingen aan over de nieuwe diabetes standaard.

Scholing 17 april  Scholing 7 mei

Belangrijkste wijzigingen DM2-standaard

1. Het medicamenteus stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is herzien.
   • Metformine blijft stap 1.
   • In stap 2 is gliclazide meestal een goede keuze, overweeg hier van af te wijken en een GLP1-agonist te starten bij een BMI ≥ 30 of een SGLT2-remmer te starten bij ≥ 4 risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
   • Vanaf stap 3 is de keuze afhankelijk van patiëntkenmerken, de benodigde HbA1c-daling en de voorkeur van de patiënt.
     
     NB Helaas worden De GLP-1 en SU nog niet volgens dit stappenplan vergoed. De vergoedingsvoorwaarden zijn nog niet aangepast door ZN, maar daar wordt wel hard over onderhandeld.
     Op dit moment wordt een GLP-1 bij patiënten zonder zeer hoog risico alleen vergoed als ze Metformine EN een SU derivaat gebruiken of Metformine EN een Basaal insuline.
     Op dit moment wordt een SGLT-2 bij patiënten zonder zeer hoog risico alleen vergoed als ze metformine EN een SU gebruiken, of als ze Metformine gebruiken en een SU niet kunnen verdragen, of als ze een SU gebruiken en Metformine niet kunnen verdragen.
     
     
2. Alle patiënten met hartfalen behoren nu tot de groep zeerhoogrisicopatiënten, ongeacht hun ejectiefractie.
   
   
3. Bij zeerhoogrisicopatiënten, die al bloedglucoseverlagende medicatie gebruiken, wordt nu geadviseerd om bij HbA1c ≤ 53 mmol/mol ook een SGLT2-remmer (bij contra-indicatie: GLP1-agonist) te overwegen.
   
   
4. De voorwaarden voor diabetes in remissie zijn aangepast. Je spreekt van remissie als zonder medicatie de glu n <7 en HbA1c< 48 is, gedurende 3 maanden en zonder medicatie.
   
   
5. Het beleid bij hypoglykemie is herzien: glucagon nasaal is als tweede keus toegevoegd.
   
   
6. Er is een paragraaf toegevoegd over het beleid bij nuchter glucose ≥ 10 mmol/L op het moment van diagnose.
   
   

Bekijk de standaard DM2 op nhg.org

Alle sterktes Ozempic (semaglutide sc) zijn weer voldoende voorradig bij de groothandels en volgens Novo Nordisk is er ruimte voor groei in aantal gebruikers.

Mensen die in de wacht stonden, of momenteel op Rybelsus (semaglutide oraal) niet de resultaten boeken die gewenst zijn, kunnen dus gaan starten met Ozempic als ze aan de voorwaarden voldoen.

Mounjaro

Ondertussen is de nieuwe GLP1 en GIP agonist Mounjaro (tirzepatide) op de markt gekomen. Voor nu alleen in de laagste twee sterktes (opbouwschema per maand) en vanaf januari 2025 de hogere sterktes. De hogere sterktes hebben een bewezen sterker effect dan Ozempic op HbA1C en gewichtsreductie.

Vergoeding

De prijs van Mounjaro is 3 tot 4 keer hoger dan Ozempic en Victoza. Er zit een bijbetaling op, die tot 250 euro door de zorgverzekeraar wordt gefactureerd bij de gebruiker, en door de gebruiker ingediend kan worden via terugbetaalregeling.nl bij producent Lilly.

Terughoudendheid

Langetermijnstudies zijn nog niet afgerond van Mounjaro. Er is voor beide middelen geen vergoeding voor voorschrijven bij obesitas. De diabeteswerkgroep denkt dat enige terughoudendheid met voorschrijven nog gepast is voorlopig.

Als de patiënt met diabetes mellitus type 2 een gezondere leefstijl aanneemt, kan de bloedglucose normaliseren en de diabetes in remissie gaan. Remissie is de situatie waarin de patiënt met diabetes type 2 langere tijd een normale bloedglucose heeft, zonder dat daar medicatie voor nodig is.

Bekijk het nieuwe stroomschema

Het is weer mogelijk om nieuwe patienten met DM type 2 in te stellen op GLP1-agonisten.

Hoewel volgens het laatste bericht van het CBG de tekorten voorlopig aanhouden, blijkt uit informatie van het KNMP Farmanco dat er geen tekorten meer zijn aan liraglutide en dulaglutide. 

• Het eerdere advies om geen nieuwe patiënten met DM type 2 in te stellen op GLP1-agonisten komt te vervallen omdat er geen tekorten meer zijn aan liraglutide en dulaglutide
• Schrijf GLP1-agonisten niet offlabel voor aan patiënten voor de indicatie obesitas.

Bij dreigende uitdroging is het advies om te stoppen met een aantal medicijnen bij kwetsbare patiënten.

De apotheken in de regio geven daarom voorlichting richting de patiënten m.b.t. medicatiegebruik bij hitte. Het gaat om patiënten die boven de 70 zijn, een nierfunctiestoornis hebben en één of meer van de onderstaande medicijnen gebruiken: 

• RAAS-remmers (ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers = ARB’s) 
• Thiazidediuretica, kaliumsparende diuretica en lisdiuretica  
• Metformine 
• SGLT2-remmers 

In de volgende situaties moet de patiënt opletten: 

• Bij langer dan 5 dagen achter elkaar warmer dan 25°C, waarvan minimaal 3 dagen boven 30°C
• Bij meer dan 3x waterdunne diarree op een dag  
• Bij meer dan 3x overgeven op een dag  
• Bij langer dan 2 dagen koorts hoger dan 38,5°C 

Meer informatie vind je in deze folder van de Nierstichting:

Folder 'Soms moet uw patient medicijnen even overslaan'

Na een succesvolle pilot gaan we van start met de opschaling van zelfmanagement bij diabetes. Humo kan jouw praktijk ondersteunen bij het stimuleren van zelfmanagement bij diabetespatiënten.

Wat houdt het programma in?

De (VGZ-verzekerde) diabetespatiënt krijgt van de huisartsenpraktijk een glucosemeter en een bloeddrukmeter. Ook krijgt de patiënt uitleg over zelfmetingen en het digitaal doorgeven daarvan. De patiënt ontvangt zo de juiste handvatten, waardoor ééns per jaar fysiek op spreekuur komen in principe voldoende is. De patiënt ontvangt uiteraard meer zorg als dat nodig is. In tegenstelling tot de VVR-transitie blijft de diabetespatiënt in de ketenzorg.

Wat kan het jou opleveren? Bekijk het filmpje:

Wat houdt de ondersteuning van Humo in?

• Tijdens een praktijkbezoek geven we uitleg over de opschaling van zelfmanagement bij diabetes.
• Je ontvangt bloeddrukmeters en glucosemeters die je aan de deelnemende VGZ-verzekerde diabetespatiënt kunt uitreiken.
• Je ontvangt een handleiding voor de zorgverlener.
• Je ontvangt een voorraad patiëntenkaarten die je kunt meegeven aan deelnemende patiënten. Op de patiëntenkaart staat wat er van de patiënt wordt verwacht voor, tijdens en na de jaarlijkse controle.

Meld je aan

Ben je enthousiast geworden en wil je graag gebruik maken van onze ondersteuning? Klik op de button en meld jouw praktijk aan vóór 12 april. Mariëlle neemt dan contact met je op om een praktijkbezoek in te plannen.

Ja, ik meld me aan

Vragen?

Heb je nog vragen? Stuur ons gerust een e-mail (m.vangastel@humovoorhuisartsen.nl).

Praktijkondersteuners en/of huisartsen die behoefte hebben aan demonstratiemateriaal voor injectiepennen (insuline of GLP1) kunnen deze bij de apotheek aanvragen. De apothekers in onze regio zijn hiervan op de hoogte.

Goede voetzorg bij diabetespatiënten is essentieel om amputaties van voet, teen of been te voorkomen. Door de jaarlijkse controles van de voeten van diabetespatiënten door de POH-S en de behandeling en monitoring van “probleemvoeten” door de podotherapeuten, voorkomen we veel ulcera en amputaties.

De plaatsen op de diabetische voetpoli zijn echter beperkt. We moeten dan ook voorkomen dat er foutieve verwijzingen plaatsvinden, zodat de wachttijden niet nodeloos oplopen.

Wat te doen als er een voetulcus bij een diabetespatiënt optreedt?

1. Verwijs altijd met spoed naar de podotherapeut
2. Verwijs naar diabetische voetpoli bij alle diabetespatiënten met:
   1. plantaire voetulcera;
   2. geïnfecteerde ulcera;
   3. diepe ulcera;
   4. niet-plantaire ulcera die na 2 weken geen genezingstendens vertonen;
   5. en ulcera bij patiënten met perifeer vaatlijden diabetes.

Wanneer NIET verwijzen naar de diabetische voetpoli?

• patiënten die GEEN diabetes hebben
• ingegroeide nagel
• likdoorn
• ulcus zonder DM
• ulcus boven de enkel

Bovenstaande klachten kunnen wel doorgestuurd worden naar de podotherapeut.

Een patiënt zonder diabetes maar wel met een ulcus en vaatlijden kan naar de vaatpoli van de chirurg gestuurd worden.

Twijfel?

Twijfel je of het om een voetulcus gaat, stuur de patiënt dan naar de podotherapeut, deze heeft veel expertise in het beoordelen en behandelen van voetulcera. 

Samenwerking tussen POH en podotherapeut

Een diabetespatiënt met een verhoogd risico (Sims 1 of hoger) blijft onder behandeling van de podotherapeut ter preventie van een recidief.

Via de berichtenbox van Coordinate kan er eenvoudig en beveiligd mailcontact plaatsvinden tussen de podotherapeut en de POH. Gebruik deze functie, op deze manier kan er laagdrempelig en snel contact zijn.

Meer informatie

Bekijk het zorgprogramma DM2

Sandra Verhagen, podotherapeut
Hester van Doorninck, kaderarts Diabetes Humo voor huisartsen

Op 11 april heeft de thema-avond Langerhans plaatsgevonden. Via deze link vind je de belangrijkste leerpunten op een rij.

Oraal semaglutide heeft geen plaats in de behandeling van DM2 bij patiënten met een zeer hoog risico op hart-/vaatziekten.

Rybelsus (de orale semaglutide) heeft de volgende nadelen:

1. Onhandige inname: Patiënten moeten oraal semaglutide innemen op nuchtere maag. Na inname moeten ze minimaal 30 minuten wachten met eten, drinken of het innemen van andere orale geneesmiddelen. 
2. Het is per patiënt zeer wisselend hoe Rybelsus wordt opgenomen.
3. En het grootste nadeel: geen effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit

Toelichting

Oraal semaglutide geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de PIONEER-6-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. 

Het effect van oraal semaglutide op microvasculaire complicaties is niet bekend. 

Oraal semaglutide heeft dan ook geen plaats in de behandeling van DM2 bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.

Vragen

Heb je een vraag hierover, neem dan contact op met Hester van Doorninck, kaderhuisarts diabetes:

h.vandoorninck@humovoorhuisartsen.nl