Ouderenzorg

We kijken terug op een leerzaam experiment, waarin we samen met SEH Bernhoven, HAP Uden en VVT-organisaties zorgsignalering ontworpen hebben. Tijdens de experimentweek eind oktober hebben we zorgsignalering gegeven én opgevolgd bij 70-plussers die de SEH Bernhoven of HAP Uden bezochten, of thuis gezien werden door het nachtzorgteam.

Het doel

Ouderen en hun naasten stimuleren om na te denken over hun gezondheid, samenredzaamheid en behandelwensen, zodat acute zorgsituaties zoveel mogelijk voorkomen worden. Het was een waardevol experiment vol interessante inzichten en met concrete vervolgstappen.

Wat hebben we geleerd?

• De kracht van zorgsignalering: in gesprek om bewustwording te creëren
  Het praten met ouderen over hun gezondheid, thuissituatie, samenredzaamheid en behandelwensen blijkt in de meeste gevallen waardevol en zet mensen aan het denken. Het invullen van de 'Mijn Gezondheidskaart' wordt door ouderen positief ontvangen en stimuleert eigen regie. 

• Zorgsignalering is niet in elke situatie passend
  De meerwaarde van zorgsignalering ontstaat vooral bij kwetsbare ouderen en/of bij zorgen over thuissituatie/continuïteit van zorg. Bij acuut zieke/verwarde patiënten past het minder goed. Op het acute moment, bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname is zorgsignalering minder zinvol omdat er bij zowel de patiënt als naasten geen ruimte is voor extra informatie.

• Mijn Gezondheidskaart: creëert bewustwording en opening tot gesprek
  De 'Mijn Gezondheidskaart' (zie voorbeeld) helpt ouderen bewust te worden van hun thuissituatie en stimuleert hen om te praten over hun gezondheidswensen met hun omgeving. De kaart wordt positief beoordeeld en kan daarom transmuraal ingezet worden.

Het vervolg

De belangrijkste uitkomst van het zorgsignaleringsexperiment is helder: zorgsignalering is vooral effectief wanneer het niet in een acute situatie, maar juist in een vroeg stadium wordt ingezet. Daarom gaan we de 'Mijn Gezondheidskaart' regionaal inzetten voor zorgsignalering. Het uitreiken zal plaatsvinden door de huisarts en/of POH, door het wijkzorgteam of specialisten ouderengeneeskunde. Daarnaast is de kaart beschikbaar bij de polikliniek Geriatrie in Bernhoven en bekijken we de mogelijkheden om de kaart ook in te zetten vanuit revalidatie.

Inmiddels hebben huisartsenpraktijken de kaarten ontvangen om uit te reiken tijdens spreekuren en huisbezoeken. Ga in gesprek met ouderen en stimuleer hen om na te denken én te praten over hun gezondheid, samenredzaamheid en behandelwensen. Door dit vroegtijdig te doen, kunnen we onnodige acute zorgsituaties voorkomen.

Meer weten over dit experiment? Alle resultaten vind je in de eindrapportage:

Bekijk de eindrapportage zorgsignalering 

Transmuraal Samenwerken

Het experiment Zorgsignalering is een vooronderzoek voor het bredere IZA-project Acute Ouderenzorg en wordt uitgevoerd in samenwerking met SEH Bernhoven, HAP Uden, Humo en VVT-organisaties: Laverhof, Pantein en BrabantZorg.

Deel je ervaring

We horen graag hoe jij zorgsignalering en het gebruik van de 'Mijn Gezondheidskaart' ervaart. Extra kaarten bijbestellen? Dat kan ook bij Imke.

Imke Vriens i.vriens@humovoorhuisartsen.nl 085 - 0510 770

Het laatste kwartaal is aangebroken en dat betekent dat de registratie voor de ouderenzorg weer op orde gebracht moet worden. Check de eisen:  

Inclusiecriteria ketenzorg

Denk ook aan het registreren van iedere kwetsbare patiënt (A05), het MDO, het IZP, het ACP, de polyfarmacie, de trazag/gfi/tfi. Check voor meer informatie het interactiev document op Zenya: 

Aanpak en organisatie kwetsbare ouderenzorg

Per 1 november start het vernieuwde WZD-IBS-protocol voor Noordoost Brabant, voor inwoners met psychogeriatrische problematiek.

Een gedwongen opname via een inbewaringstelling (IBS) is ingrijpend – voor inwoners, hun naasten én voor zorgverleners. Omdat hierbij meerdere instanties betrokken zijn, is goede samenwerking van groot belang. 

Het IBS-protocol in Noordoost-Brabant beschrijft deze samenwerking en waarborgt dat er altijd een VVT-organisatie beschikbaar is voor IBS-opnames onder de Wet zorg en dwang (Wzd).

Dé belangrijke vernieuwing is dat de beoordelingsrol tijdens kantoortijden structureel wordt belegd bij specialisten ouderengeneeskunde (SO’s). Zij beschikken over de juiste expertise en hebben – samen met de casemanager dementie– vaak het beste zicht op de thuissituatie van inwoners met PG-problematiek.

Voor WZD-IBS bij inwoners met PG-problematiek bel je daarom vanaf 1 november 24/7 het RCP. Zij zijn te bereiken via 085-4015445.

Buiten kantoortijden wordt de lijn doorgeschakeld en blijven GGZ Oost Brabant en Reinier van Arkel verantwoordelijk voor het beoordelen van de WZD-IBS.

Vanaf 1 november zijn de aangepaste documenten te vinden op: 

IBS-protocol Noordoost Brabant

Werkinstructie IBS 

Het experiment Zorgsignalering is in volle gang en viert zeker geen zomervakantie. We zitten nu midden in het ontwerpproces en praten je graag even bij!

Wat zijn we aan het doen?

We ontwerpen Zorgsignalering – de uiting (dat wat we gaan uitreiken aan ouderen), het gesprek én het proces eromheen – zodat we straks goed kunnen experimenteren of en hoe Zorgsignalering werkt. In juli zijn in hoog tempo interviews gehouden met ouderen en zorgprofessionals. We spraken maar liefst 26 mensen, waaronder 8 ouderen. Ook al is het onze doelgroep, het is niet vanzelfsprekend dat we ze meenemen in ons ontwerpproces. Echt geweldig dat we iedereen hebben kunnen spreken.

In de interviews bleek eens te meer dat veel ouderen het passend maken van hun thuissituatie en het aangeven van hun behandelwensen uitstellen. We hoorden regelmatig… "Ik ben nu nog vitaal... ik heb vast nog tijd… mijn kinderen zijn zo druk." Totdat de tijd ze inhaalt.

Wat we ook hoorden: "Als we weten wat iemand nog wil qua behandeling, geeft dat rust aan de naasten en de betrokken zorgprofessionals. Iedereen weet dan dat die handelt naar wat voor de oudere kwaliteit van leven betekent." En een grens van ‘niet behandelen’ betekent nog steeds dat we ‘handelen’. Maar gericht op comfort, het nog zoveel mogelijk kunnen genieten van het leven en ervaren van momenten van geluk.

Het was ook leuk om te merken dat iedereen die we spraken enthousiast werd over Zorgsignalering: "Dit zou zomaar kunnen werken." Daar doen we het voor!

Belangrijke mijlpalen in de komende weken

• 4 september: Inge neemt betrokken zorgprofessionals mee in het procesontwerp voor Zorgsignalering: van geven tot en met opvolgen en evalueren ervan. Een aantal POH's uit de regio van Humo zal hierbij aansluiten.
• 8 september: We presenteren het ontwerp van de uiting Zorgsignalering aan oudere inwoners om erachter te komen wat er wel en niet in aanspreekt. Onze grafisch ontwerper zal deze sessie samen met Inge verzorgen. We hopen dat veel ouderen aanwezig zullen zijn bij deze sessie, naast betrokken zorgprofessionals. De cliëntenraad van Humo is uitgenodigd om bij deze bijeenkomst aanwezig te zijn.
• Noteer vast de experimentweek (maandag 27 oktober tot en met zondag 2 november): Die hele week geven we zorgsignalering aan ouderen. Dit wordt dan de volgende werkdag pro-actief opgevolgd door huisartsen en wijkteams. De week van het experiment Zorgsignalering is een mooie uitdaging die we samen aangaan en waar we samen veel gaan leren. 

Wat is zorgsignalering?

Zorgsignalering is een kort gesprek op de SEH, HAP of thuis na alarmering van het nachtzorgteam. Met als doel om ouderen en hun naasten aan te zetten tot nadenken over hoe het thuis gaat en wat er nodig is om dit samen met naasten goed te houden. Ook bij ingrijpende gebeurtenissen in het leven.

De dag erna heeft de oudere en/of naaste contact met POH, huisarts of wijkverpleging, zodat de oudere beter in beeld komt. Er worden passende maatregelen uitgezet door de oudere en naasten zelf en behandelwensen worden geactualiseerd. Indien nodig wordt professionele ondersteuning aangevraagd. 

Met zorgsignalering willen we voorkomen dat ouderen onnodig in acute zorgsituaties belanden – door op tijd met hun naasten hun vangnet te versterken, behandelgrenzen te actualiseren en professionele ondersteuning in te schakelen.

Wanneer zorgsignalering?

In het experiment geven we zorgsignalering aan ouderen, als zij op de SEH of HAP komen, of thuis gezien worden door de HAP of het ADL-/TTV-nachtzorgteam van BrabantZorg, Laverhof en Pantein.

We zijn de mogelijkheden aan het verkennen om ook zorgsignalering te geven als ouderen bellen met de HAP en met een zelfzorgadvies thuis kunnen blijven. Dit is een interessante doelgroep, juist omdat de alarmbellen nog niet rinkelen, maar er wel voldoende ‘onrust’ was om de HAP te bellen. Daarnaast zijn we ook contacten aan het leggen met de RAV (112) om ook ambulancepersoneel zorgsignalering te laten geven.

Samenwerking en meedoen

Het experiment Zorgsignalering is een vooronderzoek voor het bredere IZA-project Acute Ouderenzorg en wordt uitgevoerd in samenwerking met SEH Bernhoven, HAP Uden, Humo en VVT-organisaties: Laverhof, Pantein en BrabantZorg.

In een volgende update houden we je op de hoogte van de voortgang van het experiment. Wil je meedenken, meedoen of heb je een idee? Laat het weten aan Imke Vriens: i.vriens@humovoorhuisartsen.nl. 

Een zonnige zomergroet van Imke Vriens (programmamanager Humo) en Inge van Kooten-Satter (bovenregionale projectleider).

Het aantal thuiswonende ouderen met problemen als ondervoeding en vallen neemt toe. Paramedici hebben de expertise om deze problematiek effectief aan te pakken, maar de samenwerking met huisartsen en wijkverpleging verloopt regelmatig nog niet soepel. Structurele interprofessionele samenwerking blijft vaak uit.

Wat willen we onderzoeken?

In ons onderzoek kijken we naar samenwerkingssituaties door de lens van speltheorie. Speltheorie is een manier om interacties tussen zorgprofessionals te bestuderen en het gevolg van ieders handelen te voorspellen. Met deze vragenlijst willen we onderzoeken welke elementen meewegen in je voorkeuren tijdens samenwerkingssituaties. Ook willen we weten hoe ieders handelen met elkaar samenhangt.

Op deze manier hopen we inzicht te krijgen in hoe gezamenlijk de samenwerking tussen huisartsen, wijkverpleegkundigen en paramedici verder kan worden versterkt.

Wat vragen we?

Met deze vragenlijst willen we je uitdagen om op basis van een casus je mening te vormen over een situatie in de samenwerking met paramedici. Het invullen kost je circa 15 minuten. Met deze kleine moeite help je ons onderzoek verder vooruit.

Verder moedigen we je aan om de link van de vragenlijst te delen met je collega huisartsen, wijkverpleegkundigen, diëtisten, fysio- en ergotherapeuten.

Wat krijg je ervoor terug?

We gaan uit alle inzendingen een cadeaubon van 100 euro per discipline verloten. Daarnaast krijg je toegang tot een Nederlandstalige samenvatting van een nieuw artikel, waarin we een gloednieuw perspectief presenteren om naar samenwerking tussen eerstelijns zorgprofessionals te kijken.

Bovendien bieden we elke deelnemende praktijk aan om de resultaten (anoniem) terug te koppelen. Ook is het mogelijk om deel te nemen aan een eenmalige workshop over samenwerking als vervolg op dit vragenlijstonderzoek. Je kunt je interesse hiervoor aangeven in de vragenlijst.

Deelname aan dit onderzoek valt ook onder de regioprestatie 'Meewerken aan wetenschappelijk onderzoek'.

Wat doen we met je antwoorden?

Met de antwoorden leren we vormen van samenwerking beter te begrijpen. Deze kennis willen we gebruiken voor vervolgonderzoek, waarbij we interventies willen ontwikkelen en bestuderen die helpen om samenwerking op gang te krijgen of te optimaliseren.

Vul de vragenlijst in

Heb je eerst nog vragen over deelname? Neem contact op met onderzoeker Tijmen Geurts (Tijmen.Geurts@radboudumc.nl).

Komt een oudere (70+) op de SEH of HAP of wordt hij/zij gezien door het nachtzorgteam? Dan is dat een uitstekend moment voor zorgsignalering.

Op 1 juli is het experiment Zorgsignalering officieel van start gegaan. Dit experiment maakt deel uit van het bredere programma Acute ouderenzorg, dat een samenwerking is tussen SEH Bernhoven, HAP Uden, Humo en VVT-organisaties: Laverhof, Pantein en BrabantZorg.

Ons doel? Voorkomen dat ouderen onnodig in acute zorgsituaties belanden – door op tijd samen met hun naasten hun vangnet thuis te versterken, behandelwensen te actualiseren en indien nodig professionele ondersteuning in te schakelen.

Waarom zorgsignalering?

In december 2024 en januari 2025 hebben we proefgedraaid met VVT-medewerkers van de nachtzorg op de SEH en de HAP. Hieruit bleek dat in 40% van de gevallen acute ouderenzorg voorkomen had kunnen worden. Bijvoorbeeld door tijdige ondersteuning van naasten en thuiszorg of actuele behandelwensen die bekend zijn. Hieruit is het idee van Zorgsignalering ontstaan.

Wat is zorgsignalering?

Zorgsignalering is een kort gesprek op de SEH, HAP of thuis na alarmering van het nachtzorgteam. Met als doel om ouderen en hun naasten aan te zetten tot nadenken over hoe het thuis gaat en wat er nodig is om dit samen met naasten goed te houden. Ook bij ingrijpende gebeurtenissen in het leven.

De dag erna heeft de oudere en/of naaste contact met POH, huisarts of wijkverpleging, zodat de oudere beter in beeld komt. Er worden passende maatregelen uitgezet door de oudere en naasten zelf en behandelwensen worden geactualiseerd. Indien nodig wordt professionele ondersteuning aangevraagd. 

Wat gebeurt er nu in het experiment?

Op dit moment voeren we interviews met ouderen en zorgprofessionals om samen te bepalen hoe de zorgsignalering eruit moet zien (gesprek en uiting) én hoe het proces van het geven van zorgsignalering tot opvolging ervan het beste kan verlopen.

We streven ernaar om medio september te starten met het experiment bij SEH Bernhoven, HAP Uden en nachtzorgteam.

Denk of doe mee

Werk je in één van de deelnemende organisaties en wil je bijdragen aan de ontwikkeling van Zorgsignalering? Of heb je een goed idee of een vraag? Neem dan contact op met Imke Vriens:

Imke Vriens i.vriens@humovoorhuisartsen.nl 085 - 0510 770

Dit experiment wordt mogelijk gemaakt met financiering van VEZN en bijdragen van alle deelnemende partijen. Voor het overkoepelende programma is IZA-financiering aangevraagd.

In de regio Noordoost-Brabant is in verschillende mate invulling gegeven aan de samenwerking tussen de huisarts en specialist ouderengeneeskunde. De VVT-organisaties en RHO's in Noordoost-Brabant willen samen optrekken om de toenemende groep kwetsbare ouderen ook in de toekomst de juiste zorg te kunnen bieden. Op Zenya vind je het opgestelde ambitiedocument voor deze samenwerking. 

Bericht van IedereenZorgt - Per 01-06-2025 zijn een aantal brievenbussen samengevoegd. Ook zijn er een aantal nieuwe deelnemende organisaties. Let hierop bij het aanvragen van wijkzorg.

Deelnemende organisaties per brievenbus  Spoednummers per brievenbus

Samenvoegen van gebieden

• Veghel Noord en Veghel Zuid zullen samen Veghel zijn.
• Uden Noord en Uden Zuid zullen samen Uden zijn.
• Rosmalen en Geffen zullen Rosmalen - Geffen - Nuland - Vinkel zijn.

Nieuwe deelnemende organisaties

• In Den Bosch Noord en Rosmalen - Geffen - Nuland - Vinkel gaan Zorgzijn en Sint Jan Zorg deelnemen.
• In Vlijmen zijn recent Mijzo en Maaswaarden gestart.
• Breederzorg levert vanaf nu ook zorg in Sint Oedenrode.

Sinds januari bieden we in de regio het product ‘eerstelijnsverblijf (ELV) gesloten herstel’. Dit is een tijdelijke opname voor mensen met een complexe ondersteuningsvraag op basis van een delier of niet-diagnosticeerde cognitieve stoornis en waarbij nadere diagnostiek nodig is.

Voor deze specifieke groep is een gesloten setting geïndiceerd met specifieke zorg en voorzieningen op het gebied van verpleging, cognitieve diagnostiek en diagnostische mogelijkheden en veiligheid. We bieden deze zorg aan op drie locaties van BrabantZorg, namelijk in Ammerzoden, Veghel en Schaijk.

Aanmeldingen voor de ELV gesloten herstel lopen via het RCP (Zorgdomein – kortdurende verblijfszorg). Bij twijfel of een zorgvraag passend is voor een kortdurende opname, neem dan ook gerust telefonisch contact op met het RCP via 085-4015445.

Kortdurende verblijfszorg in een notendop

Het RCP ondersteunt bij de triage en plaatsing van kortdurende verblijfszorg. Dit zijn:

• Eerstelijnsverblijf (ELV): Dit zijn tijdelijke opnames voor mensen die niet in aanmerking komen voor medisch-specialistische zorg, maar ook niet naar huis kunnen. Er is op korte termijn herstel te verwachten, zodat de cliënt weer naar huis kan. De cliënt heeft in basis nog geen WLZ-indicatie. Ook in de laatste levensfase is ELV mogelijk, bijvoorbeeld als thuis geen terminale zorg gegeven kan worden. De levensverwachting dient dan minder dan drie maanden te zijn (ELV palliatief).
• Geriatrische revalidatiezorg (GRZ): binnen de GRZ wordt gewerkt aan revalidatiedoelen door een multidisciplinair team, waarbij het streven is dat een cliënt weer thuis kan wonen. Het traject is gericht op actief herstel. Motivatie, belastbaarheid en trainbaarheid zijn daarom belangrijke componenten bij de triage.
• WLZ-crisiszorg: Crisiszorg is zorg voor cliënten bij een plotselinge, ernstige ontregeling van de cliënt of diens steunsysteem. Het gevolg is een acuut onhoudbare situatie waarbij opname noodzakelijk is om onaanvaardbare gezondheidsrisico’s of ernstig nadeel voor de cliënt of omgeving te voorkomen. De maximale thuiszorg en mantelzorg is ingezet. Het is de verwachting dat de cliënt niet meer naar huis kan én de cliënt heeft een WLZ of komt daarvoor in aanmerking.

Telefoonnummer

Het is voor ons fijn om bij de aanvraag ook het directe 06-nummer waarop je bereikbaar bent te ontvangen. Mocht je slechter bereikbaar of afwezig zijn, dan ontvangen we ook graag het nummer van een collega die evt. vragen kan beantwoorden. Op deze manier kunnen we een aanvraag sneller in behandeling nemen.

Annulering

We merken dat we niet altijd een annulering ontvangen op het moment dat een
zorgvraag niet meer nodig is. In de praktijk zoeken we dan naar een plek voor een cliënt
waar geen zorgvraag meer voor is. Willen jullie alert zijn op een annulering?

Op 3 februari komt de VR-dementiebril opnieuw naar Humo! Deze Virtual Realitybril laat je in de huid kruipen van iemand met dementie. Je verricht zelf dagelijkse handelingen met controllers. Zo kun je ervaren wat mensen met dementie in dagelijkse situaties meemaken en hoe de omgeving daarop reageert. Meld je aan

De projectgroep 'Acute ouderenzorg' houdt zich bezig met het vormgeven van de samenwerking rondom kwetsbare ouderen. Om te onderzoeken hoe verschillende organisaties het beste samen kunnen werken in de zorg voor deze groep, zullen binnenkort drie experimenten starten. Daarover informeren wij je graag via dit bericht.

Alle experimenten hebben als doel om elkaars wereld beter te leren kennen en zo toe te werken naar de passende deskundigheid op de passende plek in te kunnen zetten bij acute ouderenzorg en terminale zorg.

De experimenten worden uitgevoerd op de SEH en de HAP, in samenwerking met de ADL- en TTV- nachtzorgteams van thuiszorgorganisaties Pantein, Brabantzorg en Laverhof. Vanuit de huisartsen zullen de experimenten begeleid worden door Ilse Rijnen (kaderhuisarts spoedzorg). Het is vooral de bedoeling om van elkaar te leren, nieuwe werkwijzen te onderzoeken en uiteindelijk te kijken hoe we gezamenlijk de zorg kunnen optimaliseren rondom kwetsbare ouderen. Hierbij gaan we uit van passende deskundigheid op de plaats waar kwaliteit van leven en functioneren het hoogst zijn.

Hieronder worden de experimenten verder beschreven. Als je nog meer wil weten over dit project of vragen hebt over deze experimenten, laat het dan weten aan Imke Vriens.