Diabetes mellitus type 2

De Ramadan begint op 19 februari en eindigt op 20 maart, met het Ramadanfeest ('Id al-Fitr). Voor mensen met diabetes kan vasten risico's voor de bloedsuiker geven. 

De Ramadan is de negende maand van de islamitische maankalender en staat in het teken van inkeer en bezinning. Voor veel moslims is dit een bijzondere periode waarin wordt gevast tussen zonsopkomst en zonsondergang.

Veilig vasten

De verandering in eet- en leefpatroon tijdens Ramadan heeft invloed op de bloedsuikerspiegel. Voor mensen met diabetes is het daarom extra belangrijk om deze periode goed voorbereid in te gaan. Aanpassingen in leefstijl en medicatie ondersteunen de patiënt om deze periode gezond door te komen.

Voor wie is vasten niet verplicht? 

• Mensen met een (chronische) ziekte
• Zwangere en borstvoedende vrouwen
• Ouderen en kwetsbare personen
• Let op! sommige patiënten besluiten toch te vasten ondanks medische adviezen

Aandachtspunten voor de huisartsenpraktijk

Bespreek het vasten tijdig, bij voorkeur 4–6 weken vóór Ramadan, met patiënten met diabetes. Belangrijke onderwerpen zijn:

• Risico-inschatting (hypo- en hyperglykemie)
• Medicatie- en/of insulineaanpassingen
• Herkennen van alarmsymptomen
• Wanneer het vasten veilig moet worden onderbroken (Adviseer het vasten meteen te staken bij een bloed glucose van minder dan 3,5 mmol/L)

Maak hierbij gebruik van de Diabetes & Ramadan Medicatiekaart van de NDF, die praktische handvatten biedt voor zowel de zorgverlener als patiënt.

Extra ondersteuning

Patiënten die extra begeleiding nodig hebben, kunnen doorverwezen worden naar Emine Altun, zorgconsulent Brabant. Door het gesprek op tijd aan te gaan, dragen we samen bij aan veilige en persoonsgerichte zorg tijdens Ramadan.

Emine Altun emine@zchbrabant.nl 06 - 4400 1136

Uit cijfers blijkt dat het statinegebruik terugloopt. Dit is zorgelijk, want statines verlagen het risico op acute gebeurtenissen zoals een hartaanval, beroerte of hartstilstand bij patiënten met diabetes en/of hart- en vaatziekten.           

Het is dus van groot belang dat we patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten hiermee behandelen en dat de streefwaarde van de LDL <2,6 mmol/L behaald wordt. Bij patiënten onder de 70 jaar met hart- en vaatziekten is de streefwaarde zelfs <1,8 mmol/L.

Helaas hebben statines een slechte reputatie qua bijwerkingen, waardoor patiënten deze middelen liever niet (meer) willen slikken. Tot 29% van de gebruikers blijkt te stoppen met het gebruik na start.

Adviezen om statinegebruik te bevorderen

Informeer de patiënt: 

• Over de positieve effecten van de statine.                                                                             
• Spierpijn, kramp, stijfheid, vermoeidheid, spierzwakte komen slechts bij 7-15%  van de gebruikers voor.                                                                                              
• Deze bijwerkingen variëren van mild tot matig ernstig en gaan over het algemeen na de eerste 4-8 weken van het gebruik over.
• Soms kunnen de spierklachten pas na een aantal jaar gebruik optreden.   
• De spierklachten gaan weer over als je met de medicatie stopt.                            
• Ernstige spierklachten (myopathie en rabdomyolyse) komt slechts bij 0.023-0,5% van de gebruikers voor.

Wat te doen bij spierklachten:

• Bij spierklachten het statinegebruik op proef stoppen en na 4 tot 6 weken, mits de klachten helemaal weg zijn, te herstarten met hetzelfde of een andere statine.   
• Bij een overstap naar een ander statine gaat de voorkeur uit naar een hydrofiel statine (fluvastatine, pravastatine of rosuvastatine). Deze dringen minder sterk door in het spierweefsel en geven minder vaak spierklachten.     
• Een andere mogelijkheid is om een statine met een lange werkingsduur (ator- of rosuvastatine) in een lage dosering en lagere doseerfrequentie te geven, bijvoorbeeld om de dag. Bij geen optreden spierklachten kan de dosering voorzichtig opgehoogd worden om de streefwaarde te bereiken.

Bij onvoldoende therapietrouw:

• Schrijf atorvastatine of rosuvastatine voor. Deze statines kunnen in de ochtend ingenomen worden. 

We komen inmiddels in de fase dat gebruikers van Saxenda en Mysimba de eerste vergoede periode van 24 maanden gebruik hebben doorlopen.

Er is enige onduidelijkheid over hoe het gebruik voorgezet kan worden na deze 24 maanden. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft echter de ZN formulieren aangepast (zie buttons), zodat na een medische afweging van doorgaan vs stoppen, ruimte is om een nieuwe periode van 24 maanden aan te vragen. 

ZN-formulier Liraglutide (Saxenda)

FN formulier Naltrexon en Bupropion (MySimba)

Saxenda en Mysimba zijn voorlopig de enige vergoede medicijnen tegen obesitas. Mounjaro is ook geregistreerd voor inzet bij overgewicht, maar heeft hiervoor nog geen vergoedingsstatus. Wegovy (semaglutide) wordt het eerste half jaar van 2026 verwacht op de Nederlandse markt.

Insulatard gaat binnenkort uit de handel. Als het goed is hebben jullie van jullie lokale apotheker een overzicht ontvangen van alle gebruikers. 

Omzetting van insulatard naar glargine 100 E/ml (abasaglar of lantus) kan in principe 1 op 1. Dezelfde eenheden en ook hetzelfde tijdstip kan aangehouden worden. Wij adviseren wel een controle van de nuchtere bloedglucose (twee dagen). Dus als een patiënt bijvoorbeeld 24 eenheden Insulatard NPH voor het slapen spuit dan stapt deze patiënt over op 24 eenheden Abasaglar of Lantus tussen het avondeten en het slapen.

Mocht er een switch gemaakt worden bij het omzetten van NPH in de avond naar glargine in de ochtend, dan avonddosering NPH overslaan en de volgende ochtend de glargine starten.

Uitzonderingen

Let op: er zijn 3 uitzonderingen waarbij je voorzichtiger moet zijn:

• Bij kwetsbare mensen
• Bij kans op een hypo (nuchter bloedglucose < 8 en/of HbA1c onder de streefwaarde)
• Bij omzetting van 2 keer per dag NPH-insuline

Bij deze 3 uitzonderingen is je startdosis lantus/abasaglar 80% van de NPH eenheden.

Overstapschema en podcast

Op de site van Langerhans staat een overstapschema en kan je een korte podcast over dit onderwerp beluisteren:

langerhans.com

Meer weten? 

Mocht je een vraag hierover hebben, dan kun je terecht bij je lokale apotheker of bij de kaderhuisarts diabetes van Humo:

Hester van Doorninck
h.vandoorninck@humovoorhuisartsen.nl

Mounjaro (tirzepatide) is inmiddels enige maanden op de markt in Nederland en de sterktes 2.5, 5, 7.5 en 10 mg zijn verkrijgbaar.

Vanaf mei wordt de 12.5 mg verwacht. De HbA1c daling bij diabetes is met de 12.5 en 15 mg niet veel groter te verwachten dan met de 10 mg volgens Lilly. Er is vergoeding voor de indicatie diabetes. De bijbetaling wordt tot 250 euro vergoed via terugbetaalregeling.nl, en daarna zorgt Lilly ook bij de verzekeraars voor betaling van het verschil met de andere GLP1 agonisten.

Mounjaro 5 mg is qua werkzaamheid ongeveer vergelijkbaar met Ozempic 1 mg. Eli Lilly zegt dat ze voldoende voorraad hebben om ook voor de indicatie obesitas Mounjaro te leveren. Daar is echter nog geen vergoeding voor en de kosten zijn aanzienlijk. We hebben met elkaar afgesproken dat we nog terughoudend zijn in het voorschrijven van tirzepatide, totdat de resultaten op cardiovasculaire eindpunten bekend zijn. Dit verwachten we rond de zomer.

GLP1-agonisten bij obesitas

Er is veel vraag naar GLP1-agonisten voor afvallen. Saxenda is de enige die na 1 jaar GLI zonder effect een vergoedingsstatus hiervoor heeft. Ozempic is betaalbaarder dan Mounjaro, maar heeft hier geen indicatie voor en de markt in Nederland ervaart nog steeds krapte voor de indicatie diabetes. 

Hierdoor vragen we iedereen om zeer terughoudend te zijn bij het honoreren van recepten voor GLP1-agonisten om af te vallen op eigen kosten, met uitzondering van Saxenda. 

Meer weten? 

Mocht je een vraag hierover hebben, dan kun je terecht bij je lokale apotheker of bij de kaderhuisarts diabetes van Humo:

Hester van Doorninck
h.vandoorninck@humovoorhuisartsen.nl

Het proces voor funduscontrole bij diabetespatiënten is veranderd. Sinds begin dit jaar is Eyescan de samenwerkingspartner die de oogzorg voor Bernhoven verzorgt. In dit bericht van Bernhoven vind je alle wijzigingen.

Aanmelden

U kunt uw patiënt voor een fundusfoto oproepprotocol aanmelden in ZorgDomein, net zoals u dat doet voor het chronisch bloedafnameprotocol. Voor het fundusonderzoek kiest u de frequentie: één keer per twee jaar. Uw patiënt wordt dan automatisch opgeroepen voor het maken van een afspraak voor de fundusfoto, op de door u opgegeven startdatum.

Afspraak maken

De administratie BDC (Oproepdienst) van Bernhoven nodigt uw patiënt uit om zelf een afspraak te maken voor een fundusfoto. In de uitnodigingsbrief is een QR-code toegevoegd, waarmee de patiënt direct op de juiste plek terechtkomt om een afspraak te plannen. Via het telefoonnummer op de brief kan uw patiënt indien nodig geholpen worden met het maken van de afspraak.

Uitslag fundusfoto

Geen afwijkende uitslag:
Indien een patiënt tweemaal achtereenvolgens is beoordeeld zonder zichtbare retinopathie (R0), wordt het protocol, conform de richtlijn, aangepast naar eens per drie jaar.

Afwijkende uitslag:
Bij een afwijkende uitslag zal de PA of optometrist beoordelen wat het beste is voor de patiënt:

• Controle na 1 jaar
• Controle na 2 jaar
• Doorverwijzing naar de oogarts.

In alle gevallen zal de administratie BDC (Oproepdienst) ervoor zorgen dat uw patiënt in het juiste protocol komt óf wordt opgeroepen door Eyescan voor een controle bij de oogarts.

Doorverwijzing naar de oogarts na een afwijkende fundusfoto

Indien na beoordeling van de fundusfoto een oogheelkundige controle nodig is:

• Wordt uw patiënt opgeroepen door Eyescan.
• Eyescan plant een afspraak met de patiënt.
• Er is geen verwijzing nodig vanuit de huisarts.

Na de afspraak met de oogarts

• De huisarts ontvangt een brief met het beleid van Eyescan
• De administratie BDC (Oproepdienst) wordt geïnformeerd of de termijn voor de fundusfoto gewijzigd of stopgezet moet worden. Zij passen dit aan.

Andere zorgverlener

Wenst uw patiënt door een andere oogarts dan Eyescan geholpen worden voor de beoordeling, dan dient uw patiënt actief de afspraak te annuleren/niet te maken en dient u als huisarts een verwijzing te schrijven naar de oogarts naar wens.

Vragen

• Inhoudelijke vragen over de fundusfoto of de doorverwijzingen: uden@eyescan.nl
• Vragen over het fundusfoto- en oproepproces: oproepdienst@bernhoven.nl

Sinds kort is het team van de voetpoli in Bernhoven uitgebreid met een orthopedisch voetspecialist.

Op de diabetische voetpoli in Bernhoven werken verschillende specialisten samen in één spreekuur:

• Een vaatchirurg, diabetisch podotherapeut en wondverpleegkundige beoordelen samen de situatie van de patiënt;
• Andere experts, zoals een internist of revalidatiearts, sluiten aan als dat nodig is;
• Vaak brengt de patiënt ook de eigen orthopedisch schoenmaker mee, zodat we samen de beste oplossingen kunnen bieden.
• Nieuw in dit team is de orthopedisch voet- en enkelspecialist. Bij complexe voetproblematiek biedt deze specialist extra waarde. Hij werkt nauw samen met de orthopeden vanuit een gedeelde visie.

De eerste patiënten zijn al gezien en de samenwerking wordt door iedereen positief ervaren. Met deze uitbreiding voldoet de zorg nog beter aan de landelijke richtlijnen en past de zorg bij wat deze kwetsbare groep patiënten nodig heeft.

Aandachtspunten

• Een plantair voetulcus, dus een ulcus aan de onderkant van de voet op de voetzool moet altijd DIRECT met spoed worden ingestuurd.
• Bij een ulcus op de bovenzijde van de voet kan de huisarts samen met de podotherapeut wel eerst proberen het ulcus te behandelen. Indien er na 2-3 weken geen genezing is, patiënt insturen via ZD naar de voetpoli.
• Bij voetulcus moet een SGLT2, bijv. empa- of dapagliflozine, tijdelijk gestaakt worden. Als het voetulcus genezen is mag de SGLT2 weer herstart worden.

Zie ook paragraaf 4.3.1 (beleid bij een diabetisch voetulcus) van het zorgprogramma:

Zorgprogramma DM2

Per 1 juli 2025 zal Novo Nordisk stoppen met het leveren van Insulatard Pen-fill en Insulatard FlexPen. Tevens zal per 1 januari 2027 worden gestopt met de productie van Levemir en Novomix 50.

De medicatie van patiënten moet worden omgezet naar een andere insuline. Onderstaand de alternatieven:

NPH-insuline: 

• Humuline KwikPen of patronen

Langwerkende insuline:

• Abasaglar^® 100 IE/ml KwikPen™, 3 ml (voorgevulde pen)
• Lantus^® 100 IE/ml 3 ml patroon (geschikt voor gebruik met JuniorSTAR^® en ClikSTAR^®)
• Lantus^® SoloStar^® 100 IE/ml, 3ml (voorgevulde pen)

Het is altijd verstandig om bij het omzetten voorzichtig te starten met 80% van de oude dosering. Bijv. als een patiënt 30^E insulatard gebruikt, start je met 24 E Abasaglar of Humuline.

De apotheken zullen in februari/maart per praktijk een lijst aanleveren met de patiënten die Insulatard gebruiken, zodat de medicatie op tijd omgezet kan worden.

Als de patiënt met diabetes mellitus type 2 een gezondere leefstijl aanneemt, kan de bloedglucose normaliseren en de diabetes in remissie gaan. Remissie is de situatie waarin de patiënt met diabetes type 2 langere tijd een normale bloedglucose heeft, zonder dat daar medicatie voor nodig is.

Bekijk het nieuwe stroomschema

Bij dreigende uitdroging is het advies om te stoppen met een aantal medicijnen bij kwetsbare patiënten.

De apotheken in de regio geven daarom voorlichting richting de patiënten m.b.t. medicatiegebruik bij hitte. Het gaat om patiënten die boven de 70 zijn, een nierfunctiestoornis hebben en één of meer van de onderstaande medicijnen gebruiken: 

• RAAS-remmers (ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers = ARB’s) 
• Thiazidediuretica, kaliumsparende diuretica en lisdiuretica  
• Metformine 
• SGLT2-remmers 

In de volgende situaties moet de patiënt opletten: 

• Bij langer dan 5 dagen achter elkaar warmer dan 25°C, waarvan minimaal 3 dagen boven 30°C
• Bij meer dan 3x waterdunne diarree op een dag  
• Bij meer dan 3x overgeven op een dag  
• Bij langer dan 2 dagen koorts hoger dan 38,5°C 

Meer informatie vind je in deze folder van de Nierstichting:

Folder 'Soms moet uw patient medicijnen even overslaan'

Praktijkondersteuners en/of huisartsen die behoefte hebben aan demonstratiemateriaal voor injectiepennen (insuline of GLP1) kunnen deze bij de apotheek aanvragen. De apothekers in onze regio zijn hiervan op de hoogte.

Goede voetzorg bij diabetespatiënten is essentieel om amputaties van voet, teen of been te voorkomen. Door de jaarlijkse controles van de voeten van diabetespatiënten door de POH-S en de behandeling en monitoring van “probleemvoeten” door de podotherapeuten, voorkomen we veel ulcera en amputaties.

De plaatsen op de diabetische voetpoli zijn echter beperkt. We moeten dan ook voorkomen dat er foutieve verwijzingen plaatsvinden, zodat de wachttijden niet nodeloos oplopen.

Wat te doen als er een voetulcus bij een diabetespatiënt optreedt?

1. Verwijs altijd met spoed naar de podotherapeut
2. Verwijs naar diabetische voetpoli bij alle diabetespatiënten met:
   1. plantaire voetulcera;
   2. geïnfecteerde ulcera;
   3. diepe ulcera;
   4. niet-plantaire ulcera die na 2 weken geen genezingstendens vertonen;
   5. en ulcera bij patiënten met perifeer vaatlijden diabetes.

Wanneer NIET verwijzen naar de diabetische voetpoli?

• patiënten die GEEN diabetes hebben
• ingegroeide nagel
• likdoorn
• ulcus zonder DM
• ulcus boven de enkel

Bovenstaande klachten kunnen wel doorgestuurd worden naar de podotherapeut.

Een patiënt zonder diabetes maar wel met een ulcus en vaatlijden kan naar de vaatpoli van de chirurg gestuurd worden.

Twijfel?

Twijfel je of het om een voetulcus gaat, stuur de patiënt dan naar de podotherapeut, deze heeft veel expertise in het beoordelen en behandelen van voetulcera. 

Samenwerking tussen POH en podotherapeut

Een diabetespatiënt met een verhoogd risico (Sims 1 of hoger) blijft onder behandeling van de podotherapeut ter preventie van een recidief.

Via de berichtenbox van Coordinate kan er eenvoudig en beveiligd mailcontact plaatsvinden tussen de podotherapeut en de POH. Gebruik deze functie, op deze manier kan er laagdrempelig en snel contact zijn.

Meer informatie

Bekijk het zorgprogramma DM2

Sandra Verhagen, podotherapeut
Hester van Doorninck, kaderarts Diabetes Humo voor huisartsen

Oraal semaglutide heeft geen plaats in de behandeling van DM2 bij patiënten met een zeer hoog risico op hart-/vaatziekten.

Rybelsus (de orale semaglutide) heeft de volgende nadelen:

1. Onhandige inname: Patiënten moeten oraal semaglutide innemen op nuchtere maag. Na inname moeten ze minimaal 30 minuten wachten met eten, drinken of het innemen van andere orale geneesmiddelen. 
2. Het is per patiënt zeer wisselend hoe Rybelsus wordt opgenomen.
3. En het grootste nadeel: geen effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit

Toelichting

Oraal semaglutide geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de PIONEER-6-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. 

Het effect van oraal semaglutide op microvasculaire complicaties is niet bekend. 

Oraal semaglutide heeft dan ook geen plaats in de behandeling van DM2 bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.

Vragen

Heb je een vraag hierover, neem dan contact op met Hester van Doorninck, kaderhuisarts diabetes:

h.vandoorninck@humovoorhuisartsen.nl